Senasa investiga fraude millonario en su contra
En un solo año 124 usuarios del régimen contributivo, afiliados en el Seguro Nacional de Salud (Senasa) consumieron RD$254 millones, lo que es investigado por especialistas de la Administradora de Riesgos de Salud del Estado, quienes manejan la hipótesis de fraudes, mediante la suplantación de identidad en complicidad con centros privados. Asimismo, Senasa decidió ajustar su cobertura ampliada del Plan de Servicios de Salud al 3.6%, que es lo que establece la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
En un solo año 124 usuarios del régimen contributivo, afiliados en el Seguro Nacional de Salud (Senasa) consumieron RD$254 millones, lo que es investigado por especialistas de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) del Estado, quienes manejan la hipótesis de fraudes, mediante la suplantación de identidad en complicidad con centros privados.
Asimismo, el Senasa decidió ajustar su cobertura ampliada del Plan de Servicios de Salud (PDSS) al 3.6%, que es lo que establece la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) por lo que desde ya se tomarán medidas tendentes a garantizar la sostenibilidad de la aseguradora estatal.
La información fue revelada ayer por la directora ejecutiva del Senasa, doctora Altagracia Guzmán Marcelino, quien aseguró que habrá medidas restrictivas en las hospitalizaciones.
Alarmante. De un universo de 268,393 afiliados, a 124 personas les fueron autorizados RD$252 millones en el período junio a mayo del año 2010, eso se está investigando, insistió Guzmán.
Desde ya bajó la cobertura a los servicios de salud del régimen contributivo, lo que incluye procedimientos, analíticas, cirugías e internamientos. Es que el Senasa tiene un 63% de sus titulares mayores de 40 años.
El seguro estatal también tiene a la población con mayor carga de enfermedades, pues se produjo un descreme que favoreció, con la población joven, a las cuatro principales aseguradoras del país.
La medida, basada en parámetros económicos, mantiene un gran disgusto entre los afiliados del régimen contributivo, debido a que ARS Senasa exoneraba del pago y daba más de lo que ofrecen las aseguradoras de mayor cantidad de afiliados.
La directora del Senasa tiene la hipótesis de que personas, en combinación con prestadoras de servicios de salud, han hecho un mal uso del seguro.
“En caso de las hospitalizaciones para cirugías de prótesis, sólo pagaremos a los centros que las tengan, pues en lo que se espera la llegada de la prótesis, se registra pérdida en día/cama”, dijo la funcionaria.
El Senasa tenía cobertura de hasta un 90% a sus afiliados, mientras sus gastos administrativos se ajustaban a los 10.3% que establece el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
El Senasa tiene 413, 897 personas afiliadas en el contributivo, pero es además, la única ARS a la que les fueron traspasados los pensionados, por lo que su directora ha insistido en que esa población, con una gran carga de enfermedades, sea distribuida entre todas las aseguradoras.
Medidas. La situación llevó a las autoridades del Senasa a ajustar su cobertura al mismo nivel que las demás ARS, pues uno de los grandes atractivos de esta aseguradora ha sido que, como no tiene acumulación lucrativa, sus afiliados tenían mayor cobertura en los servicios de salud.
Plan de control de fraudes en farmacias, auditoría forense en clínicas y prestadores independientes forma parte de las acciones que ya comenzaron a implementarse.
La ARS estatal no cubre biopsias, gammagrafías, urografías excretoras de riñón y los diferentes medios de contrastes para obtener mejores imágenes de estos estudios.
El prestador de servicios de salud que no informe adecuadamente sobre los ingresos, no recibirá el pago, dijo enfática Guzmán.
Los afiliados acuden a buscar las autorizaciones para hacerse estudios..
Las claves
1. Los pacientes
Pablo Fernández, encargado del Banco Agrícola en El Seibo, estuvo en un centro de salud de Santo Domingo para hacerse un estudio de riñón, pero el representante le dijo que su seguro, el Senasa, no tenía cobertura para ese estudio.
2. Las quejas “llueven”
En centros de autorizaciones. En estos centros, en donde los afiliados acuden a buscar las autorizaciones para hacerse estudios, las quejas “llueven”.
Altagracia Otitz G. / Hoy
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