La joven farmacéutica se empeñó en introducir al sistema los cuatro medicamentos que incluía la receta. Tres vitaminas y uno contra la osteoporosis. Miró dos veces la computadora y luego al cliente, entonces le extiende el recetario, “mire lamentablemente no le cubre ninguno”.
Esa realidad, de no cobertura, la palpa ella a diario con los pacientes afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del régimen contributivo que acuden a la farmacia donde labora, pero ella dice que siempre hace el intento. A veces le cubre uno, otras veces dos, pero en muchos casos ninguno.
Esa es también una de las principales causas de reclamaciones que recibe la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA). El año pasado la institución tuvo que entregar cerca de 2,000 cartas de no cobertura a afiliados al sistema, para que gestionen ayudas en otras instancias, mientras mantiene una lista de por lo menos 400 de los medicamentos ambulatorios más demandados por la población y que están fuera del catálogo de prestaciones.
Desde 2011 hasta marzo de 2013, la DIDA recibió un total de 4,745 reclamaciones por denegación de cobertura de medicamentos ambulatorios.
Aunque el sistema establece un cápita de RD$3,000 por persona por año para la cobertura de medicamentos ambulatorios, a los afiliados del SFS del régimen contributivo cada vez se les hace más difícil conseguir hacer uso de ese beneficio y el gasto de bolsillo en medicinas sigue siendo muy elevado.
“Al igual que ocurre con muchos procedimientos, la lista de medicamentos que cubre la Seguridad Social ha quedado desfasada, ya que desde el 2007 no se revisa de manera integral el catálogo de prestaciones.
De ahí que los médicos indican productos novedosos y el sistema los rechaza porque no están en el catálogo de cobertura”, asegura Nélsida Marmolejos, directora de la DIDA, consultada al respecto.
Asimismo, Fribio Castellanos, consultor médico de la DIDA, dice que una de las mayores dificultades para acceder a medicamentos las tienen los pacientes con cáncer.
“El problema es que los medicamentos que se están prescribiendo para tratamiento de cáncer actualmente no están contenidos en el catálogo de prestaciones. El afiliado tiene su millón de pesos, pero no tiene cobertura del medicamento que necesita”, señala.
A esto se suma que la lista del catálogo de medicamentos básicos que contempla el sistema en su mayoría son genéricos, pero los médicos, por cultura, por desconfianza o conveniencia, indican nombres comerciales, por lo que es otra causa de negación de cobertura.
Gasto Ramírez Slaibe y Pacheco explicaron que los 3,000 pesos por persona por año que destina el sistema a medicamentos ambulatorios, no quedan en las arcas de las ARS, porque el seguro es una comunidad de suerte y está distribuido actuarialmente para que el valor de la pérdida sea igual a la esperanza matemática (que es la esperanza del monto del reclamo o la esperanza de la frecuencia de ocurrencia) de la misma.
CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS
La lista que contiene el catálogo que cubre el SFS del régimen contributivo es de 1,066 medicamentos (incluyendo sus diferentes presentaciones), de los cuales 985 son fórmulas únicas y 11 vacunas. En caso de internamiento el sistema contempla la cobertura del 100 por ciento de los medicamentos requeridos por el paciente mientras permanezca en el centro asistencial.
Los técnicos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Pedro Ramírez Slaibe, director de Aseguramiento, y Elías Pacheco, director de estadísticas y estudios actuariales, recuerdan que la lista de medicamentos depende de la Comisión Nacional de Cuadro Básico de Medicamentos e Insumos Esenciales, que es un organismo creado por decreto que pertenece al Ministerio de Salud Pública y es el responsable de coordinar la elaboración y actualización de ese cuadro básico.
Destacan que la DIDA remitió recientemente a la Sisalril una lista de 225 medicamentos que son los más demandados por los afiliados, lo cual unieron a un listado que ese organismo había elaborado de 114, que son fármacos de alto costo, de uso actual para el manejo de patologías importantes como es el caso del cáncer, esclerosis múltiples o artritis remautoidea, entre otros.
Doris Pantaleón
Listín Diario
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